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Wissenspool: Schlagwort «Koordination»

Unfallverletzung oder Krankheitsprozess? – Eine heikle und folgenschwere Abgrenzung

Artikel in Thurgauer Zeitung im November 2015
von
Markus Rüegg, eidg. dipl. Sozialversicherungsexperte

Nach einem Unfall können sich unfallbedingte Verletzungen und Krankheitsfaktoren auf die Arbeits- und Leistungsfähigkeit auswirken. Die Frage der Ursache der gesundheitlichen Beeinträchtigung kann sich entweder schon vom Unfallzeitpunkt an oder erst nach und nach ergeben und dazu führen, dass Verfahren bei mehreren Sozial- oder Privatversicherungen laufen.

Bei einem entsprechenden Gesundheitsschaden stellt die Deckung des Lohnausfalls für Erwerbstätige bzw. die Deckung des Ausfalls einer im Haushalt tätigen Person ein vordringliches Bedürfnis dar. Hierfür kommen in erster Linie Taggelder der sozialen oder einer privaten Unfallversicherung in Frage. Ist unklar, ob es sich um Unfall- oder um Krankheitsfolgen handelt, besteht für die Krankentaggeldversicherung, sofern eine solche abgeschlossen wurde, eine Vorleistungspflicht, bis die Ursache geklärt ist. Auch allfällige Leistungen der Arbeitslosenkasse, der IV oder der Pensionskasse können von der Klärung dieser Frage beeinflusst sein.  

Wichtig ist im Schadensfall einerseits die möglichst zügige medizinische und rechtliche Abgrenzung zwischen Unfall- und Krankheitsfaktoren, um ungedeckte finanzielle Ausfälle zu vermeiden. Andererseits sind bei mehreren beteiligten Versicherungen die Leistungen richtig zu koordinieren, um Lücken oder Überentschädigungen auszuschliessen. Es lohnt sich in finanzieller und administrativer Hinsicht, den Leistungsvoraussetzungen der Versicherungen von Beginn weg die nötige Aufmerksamkeit zu schenken und auf die Koordination von Versicherungsleistungen zu achten.

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Überentschädigungsberechnung von gekürzten UV-Taggeldern

Überentschädigungsberechnungen sind im laufenden Unfallversicherungsverfahren zulässig, können also fortwährend vorgenommen werden, wenn sich Tatsachen verwirklichen, die sich koordinationsrechtlich auf die Höhe der Taggeldleistungen auswirken könnten. Dies ist insbesondere bei Zusprache einer Invalidenrente der Fall. Selbstverständlich ist dabei die Globalmethode anzuwenden, also die gesamte Taggeldbezugsperiode zu berücksichtigen, was in vielen Fällen dazu führt, dass keine Rückforderung bzw. Verrechnung von Unfalltaggeldern mit einer IV-Rente stattfindet. Wenn die Unfallversicherung die Taggelder im Sinne von Art. 39 UVG bereits wegen aussergewöhnlichen Gefahren bzw. Wagnissen gekürzt hat, stellt sich die Frage, wie die Kürzung bei der Überentschädigungsberechnung zu berücksichtigen ist. In BGE 132 V 27 hatte sich das Bundesgericht mit dieser Frage auseinanderzusetzen, nachdem die Unfallversicherung (Mobiliar) zuerst die Überentschädigungsberechnung durchgeführt und anschliessend den Differenzbetrag um 50% gekürzt hatte. Das Bundesgericht hat klar festgehalten, dass dieses Vorgehen systemwidrig ist. Demnach gilt nun Folgendes: Der Höchstbetrag der künftigen Taggeldleistungen entspricht dem gekürzten Taggeld (also z.B. 50% von 80% des versicherten Verdienstes). Die Überentschädigungsgrenze entspricht demgegenüber der Differenz zwischen diesem Höchstbetrag und den anzurechnenden Leistungen (z.B. IV-Rente), ebenfalls auf einen Tag umgerechnet. Ist die Überentschädigungsgrenze tiefer als das gekürzte Taggeld ohne Überentschädigungsberechnung, wird nur diese Differenz ausbezahlt.

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Unfalltaggeldanspruch nach Erreichen des Pensionierungsalters

Eine Arbeitnehmerin erlitt bei einem Auffahrunfall eine Distorsion der Halswirbelsäule (HWS; Schleudertrauma). Nachdem sie ihre Erwerbstätigkeit in der Folge nicht mehr aufgenommen hatte, wurde das Arbeitsverhältnis gekündigt. Die obligatorische Unfallversicherung erbrachte Taggeldleistungen und kam für die Heilbehandlung auf. Als aber die Versicherte das ordentliche AHV-Rentenalter erreichte, verneinte die Unfallversicherung ihren Anspruch auf Taggelder oder Rentenleistungen mit der Begründung, es fehle zufolge der ordentlichen Pensionierung an einer Erwerbseinbusse, welche zwingende Voraussetzung für die entsprechende Leistungsausrichtung bilde; die Heilungskosten sowie eine allfällige Integritätsentschädigung seien davon nicht berührt. Das Bundesgericht hat in seinem Entscheid BGE 134 V 392 nun festgehalten, dass bezüglich der Erwerbseinbusse, die gemäss konstanter Rechtsprechung Voraussetzung für die Ausrichtung von Unfalltaggeldern sein soll, auf den Zeitpunkt des Unfalls abzustellen ist. Jemand, der vor der Pensionierung einen Unfall erleidet, hat auch für die Zeit nach der Pensionierung Anspruch auf Unfalltaggelder bzw. auf eine Rente.

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Erwerbsausfall-Leistungen zwischen Unfall, Krankheit und Arbeitslosigkeit - ein Leitfaden

Unfall- und Krankheitsschädigungen sind medizinisch nicht immer einfach auseinanderzuhalten, was versicherungsrechtlich zu Unsicherheiten und Abgrenzungsproblemen führt. Ein Unfall kann von Anfang an die Frage nach krankhaften (Mit-)Ursachen der gesundheitlichen Beeinträchtigung auslösen oder erst mit der Zeit gegenüber solchen in den Hintergrund treten. Die Krankentaggeldversicherung, nach KVG oder nach VVG, kann bei solchen Übergängen von Unfallfolgen zu krankheitsbedingten Störungen eine zentrale Rolle der vorübergehenden Existenzdeckung übernehmen, bis klar ist, wie weit ein Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit erfolgt oder in welchem Ausmass eine dauerhafte Einschränkung der Erwerbsfähigkeit bestehen bleibt. Es lohnt sich in finanzieller und administrativer Hinsicht, der Möglichkeit der Erwerbsausfalldeckung durch Krankentaggeld von Anfang des Versicherungsfalles an die nötige Aufmerksamkeit zu schenken und auch allfällige Rückabwicklungen nach erbrachten Leistungen sorgfältig zu überprüfen. , , in: Aktuelle Juristische Praxis (AJP) Nr. 1/2009, Dike Verlag Zürich/St. Gallen.

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Beschwerdelegitimation der Vorsorgeeinrichtung im UVG-Verfahren

Das Bundesgericht hatte sich in BGE 134 V 153 ff. mit der Frage auseinanderzusetzen, ob auf die Beschwerde einer Vorsorgeeinrichtung gemäss BVG gegen einen Entscheid der obligatorischen Unfallversicherung einzutreten sei. Dabei kam es im Wesentlichen zu folgendem Schluss: Mangels Bindungswirkung des Entscheids der Unfallversicherung fehlt es der Vorsorgeeinrichtung bei einer Beschwerde «contra Adressat (Versicherten)» an der Beschwerdelegitimation. Namentlich im Hinblick auf die Leistungskoordination und die Überentschädigungsregelung gemäss Art. 24 BVV 2 ist die Vorsorgeeinrichtung jedoch zur Beschwerde «pro Adressat» legitimiert.

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Keine Bindungswirkung der Invaliditätsschätzung zwischen Unfall- und Invalidenversicherung

Es besteht keine (absolute) Bindungswirkung der Invaliditätsschätzung der Unfallversicherung für die Invalidenversicherung. Die IV-Stelle berücksichtigt nicht unbedingt dieselben Kriterien und ist in der Invaliditätsschätzung daher grundsätzlich frei. Sie ist deshalb auch nicht zur Einsprache gegen die Verfügung bzw. zur Beschwerde gegen den Einspracheentscheid des Unfallversicherers über den Rentenanspruch als solchen oder den Invaliditätsgrad berechtigt. Der Koordinationszweck der Einheitlichkeit des IV-Begriffs, wonach Invaliditätsschätzungen anderer Sozialversicherer nicht unbeachtet bleiben dürfen, bedeutet keine Bindung (BGE 133 V 549).

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